Nowotwory

Nowotwory stanowią jedną z najgroźniejszych grup chorób trapiących ludzkość, a liczba zachorowań i zgonów na nowotwory stale rośnie - przede wszystkim na skutek zmian cywilizacyjnych zwiększających prawdopodobieństwo zachorowania, a także z powodu ogólnego wydłużania się średniego wieku życia.
Z punktu widzenia pacjenta samo słowo "nowotwór" budzi przerażenie. W przekonaniu wielu ludzi zapobiec zachorowaniu właściwie nie można, a jeśli się już zachoruje, nie ma ratunku - rozpoznanie nowotworu (niesłusznie utożsamianego na ogół z "rakiem") jest równoznaczne z wyrokiem śmierci. Stąd częste unikanie badań mogących wykryć chorobę nowotworową w jej wstępnej fazie ("lepiej nie wiedzieć"), stosowanie różnych niekonwencjonalnych "cudownych" (w rzeczywistości niekiedy zabójczych) metod terapeutycznych, zła współpraca pacjenta i jego rodziny z lekarzem, który "i tak już nie pomoże".
Jest prawdą, że liczba zgonów na nowotwory jest dramatycznie wysoka, a w wielu przypadkach lekarze są bezsilni. Jest jednak też prawdą, że istnieje skuteczna profilaktyka przeciwnowotworowa, że postępy nauki i medycyny w leczeniu nowotworów są ogromne, że wiele nowotworów, zwłaszcza jeśli są rozpoznane dostatecznie wcześnie, można po prostu wyleczyć, a w wielu innych przypadkach można przynajmniej znacznie przedłużyć czas przeżycia i zmniejszyć cierpienia pacjenta. Nowotwór jest szczególnym rodzajem utworzonej de novo tkanki (ugrupowania jednakowych komórek) żywego, ukształtowanego już organizmu, która zdołała skutecznie wyłamać się spod kontroli rozmaitych mechanizmów regulujących jej funkcje, szczególnie związanych ze wzrostem i różnicowaniem się, zarówno miejscowych - działających na poziomie tkankowym i narządowym, jak i ogólnoustrojowych, zwłaszcza immunologicznych. Nowotwory na ogół tworzą się na bazie tkanek już istniejących, wcześniej uformowanych i budujących narządy, a więc zróżnicowanych strukturalnie i funkcjonalnie wyspecjalizowanych. Tylko w nielicznych przypadkach są one formowane z komórek najbardziej pierwotnych, wyjściowo omnipotencjalnych, czyli prekursorowych, niewyspecjalizowanych, a więc nie tworzących żadnych określonych jeszcze tkanek ani narządów (np. z pierwotnych komórek hematopoetycznych szpiku). Istota nowotworu, jego najważniejsza cecha, odróżniająca go od tkanki, z której się wyłania - to niepohamowane rozrastanie się, które jest spowodowane bezustannymi, niekontrolowanymi podziałami komórkowymi. Nowotwór, jeśli ma do tego odpowiednie warunki, ciągle rośnie. Początkowo rozprzestrzenia się w obrębie tkanki macierzystej, rozpychając jej komórki oraz struktury pozakomórkowe, albo je naciekając i niszcząc. Nadal rosnąc wykracza następnie poza jej granice, niejednokrotnie deformując narząd i upośledzając jego czynność. Niektóre komórki nowotworu mogą odrywać się od głównej jego masy i drogą krwionośną lub limfatyczną przenosić się do innej tkanki wchodzącej w skład innego, czasem bardzo oddalonego narządu. Mogą się tam na trwałe "zakotwiczyć" i nadal dzieląc się, tworzyć ognisko przerzutowe (tzw. przerzut). Są różne nowotwory. Najprościej można je podzielić na :

 

1)    łagodne, nowotwory łagodne rosną i szerzą się w sposób uporządkowany, zgodny z architekturą przypisaną tkance, z której się wywodzą, bez naciekania i niszczenia najbliższego otoczenia czy tkanek sąsiednich; nie wykazują też skłonności do przerzutowania.

2)    złośliwe, Nowotwory złośliwe - przeciwnie - charakteryzują się często dość bezładną, bo niemal niczym nie kontrolowaną proliferacją,  naciekaniem macierzystej tkanki, często niszczeniem jej; wykazują skłonność do tworzenia ognisk przerzutowych.

3)    nowotwory miejscowo złośliwe, zdolne do szybkiego wzrostu oraz naciekania otoczenia i jego niszczenia, jednak nie wykazujące tendencji do przerzutowania. Takimi nowotworami są na przykład glejaki oraz zróżnicowana grupa nowotworów ośrodkowego układu nerwowego.

 

Nowotwory - wywodząc się z określonych tkanek - częstokroć strukturalnie bardzo je przypominają. Szczególnie duże morfologiczne podobieństwo do zdrowych tkanek wykazują nowotwory łagodne. Co ciekawe, mogą one w pewnym, na ogół jednak ograniczonym zakresie wypełniać te same funkcje, co tkanki zdrowe. Na przykład gruczolaki, niezłośliwe nowotwory tkanki gruczołowej, są w stanie wydzielać te same substancje (np. hormony czy enzymy), co gruczoły tkanki niezmienionej nowotworowo. Jednak to wydzielanie na ogół nie jest zewnętrznie kontrolowane, nie działają tu mechanizmy sprzężeń zwrotnych ujemnych, które regulują większość fizjologicznych procesów w zdrowej tkance i zdrowym narządzie. Nowotwory łagodne są często bardzo wyraźnie fizycznie wyodrębnione z macierzystej tkanki. To widoczne odgraniczenie bywa podkreślone przez obecność zewnętrznej łącznotkankowej torebki nowotworu, która, na dodatek, w pewnym zakresie hamuje nadmierną jego proliferację. Typowymi nowotworami łagodnymi, poza wymienionymi już gruczolakami, są na przykład :

 

tłuszczaki

włókniaki

nerwiaki

mięśniaki

oponiaki

naczyniaki

chrzęstniaki

kostniaki

 

Nazwy tych nowotworów wywodzą się z nazw tkanek, w których się pojawiają. Także nowotwory złośliwe morfologicznie często przypominają tkankę macierzystą. Jednak pod mikroskopem łatwo dostrzec istotne różnice dzielące nowotwór złośliwy i zdrową tkankę. Te różnice dotyczą zarówno budowy komórki, jej składu, jak i struktury przestrzennej, czyli wewnętrznego uporządkowania (architektoniki) zmienionej tkanki. Od zdrowych tkanek najmniej różnią się nowotwory o dużym stopniu strukturalnego zróżnicowania, a najbardziej tzw. nowotwory anaplastyczne, których jednorodna budowa komórek (brak zróżnicowania) oraz ich przestrzenne uporządkowanie (a raczej - jego brak) w ogóle nie przypomina tkanki, z której nowotwór się wywodzi. Notabene, spośród wszystkich nowotworów - nowotwory anaplastyczne wykazują największy potencjał proliferacyjny, co oznacza, że bardzo szybko się dzielą i są, bardziej niż inne, skłonne do przerzutowania. Są więc najbardziej złośliwymi nowotworami. Przeciwnie - nowotwory o bardzo dużym stopniu zróżnicowania, strukturalnie niemal do złudzenia przypominające tkankę macierzystą - są na ogół mniej skłonne do szybkich podziałów, a więc do szybkiego miejscowego rozprzestrzeniania się i do skutecznego przerzutowania. Nowotwory złośliwe najczęściej wywodzą się z tkanki nabłonkowej (a dokładnie - ektodermalnej i endodermalnej) Są to raki (łac. carcinoma). Inne nowotwory złośliwe, pochodzące z tkanek nienabłonkowych (pochodzenia mezenchylnego), noszą nazwę mięsaków (łac. sarcoma) i chłoniaków (łac. lymphoma). Nazwy rozmaitych raków biorą się z nazw narządów, w których pierwotnie pojawiają się. Stąd biorą się takie określenia, jak :

 

rak płuca/oskrzela

rak przełyku

rak żołądka

rak jelita grubego

rak nerki

rak wątroby

rak trzustki

rak sutka

rak macicy (trzonu i szyjki) itp.

 

Miejscem powstania wszystkich wyżej wymienionych nowotworów jest nabłonek, tworzący gruczoły wydzielnicze lub wyściełający przewody odprowadzające rozmaite powstałe w gruczołach wydzieliny czy - wydaliny, jak w przypadku przewodu pokarmowego lub nerek i dróg moczowch. Rak zbudowany z tkanki gruczołowej nosi nazwę gruczolakoraka. Niekiedy nazwa raka wskazuje na rodzaj nabłonka, z którego się wywodzi. Na przykład pospolity rak płaskonabłonkowy płuca wywodzi się z nabłonka wielowarstwowego płaskiego, notabene nietypowego dla warstwy wyściełającej wewnętrzną powierzchnię dużych oskrzeli. W nazwie raka podstawnokomórkowego skóry zamieszczona jest informacja, że komórki rakowe wywodzą się z ściśle określonej warstwy skóry, zwanej podstawną. Czasem w nazwie raka zamieszczona jest jeszcze bardziej szczegółowa informacja dotycząca komórek go tworzących. Na przykład rak jasnokomórkowy nerki składa się z charakterystycznych w obrazie mikroskopowym komórek o jasnej cytoplazmie. W pełnej nazwie mięsaka podany jest rodzaj tkanki, z której się on wywodzi oraz narządu, w którym stwierdza się ognisko pierwotne, na przykład: mięsak kostny (osteosacoma) kości udowej, włókniakomięsak ramienia. Nowotwór może być pojedynczym guzowatym tworem (guzem), z własnym specyficznym unaczynieniem, czasem z otaczającą go torebką, która wyraźnie określa jego zewnętrzne granice i kształty, może też występować jako twór pierwotnie mnogi, rozsiany, i to nie w wyniku bardzo wczesnego przerzutowania, które zdarza się w niektórych bardzo ekspansywnych nowotworach, lecz w następstwie jednoczasowego pierwotnego wzrostu w różnych miejscach organizmu. Rozsiane pierwotnie nowotwory na ogół wywodzą się z tych tkanek, które są obecne we wszystkich częściach organizmu, w większości jego narządów; szczególnie zaś dotyczy to niemal wszechobecnej tkanki łącznej, a także tkanki tłuszczowej czy nerwowej. Przykładem takiego pierwotnego mnogiego nowotworu jest mnoga nerwiakowłókniakowatość, albo mnoga tłuszczakowatość czy włókniakowatość. Pierwotnie mnogimi nowotworami bywają też niektóre polipy przewodu pokarmowego, a zwłaszcza rodzinna polipowatość jelita grubego. Także chłoniaki, nowotwory tkanki limfatycznej, choć czasem, nietypowo, mogą przybrać postać pojedynczego guza, na ogół jednak mają pierwotnie mnogi, niejednokrotnie uogólniony charakter.
Guzy nowotworowe przybierają rozmaite kształty i formy. Guzy niezłośliwe są na ogół otorebkowane; rosnąc przez radialne rozprężanie się często przybierają kuliste albo elipsoidalne formy, tak typowe dla włókniaków, nerwiaków, nerwiakowłókników, czy - w mniejszym stopniu - tłuszczaków.
Różnokierunkowa, zachodząca z różną szybkością, niekiedy zupełnie bezładna proliferacja niektórych nowotworów złośliwych, szczególnie zaś form anaplastycznych powoduje, że ich kształty często są nieregularne, pozbawione jakiejkolwiek symetrii. Tkanka nowotworowa stanowi nierzadko bezładny, bezkształtny naciek. Szczególnie dotyczy to pierwotnych guzów, które naciekają narządy miąższowe o mniej zwartej strukturze, z małym udziałem tkanki łącznej lub mięśniowej, takie jak wątroba, trzustka, nerki, nadnercza a także mózg. Podobnie rzecz się ma z większością złośliwych nowotworów płuc, raka płaskonabłonkowego, a szczególnie raka anaplastycznego.
Ciekawe, że w przeciwieństwie do ognisk pierwotnych nowotworu - komórki tkanki przerzutowej, szczególnie gdy przerzut jest krwiopochodny, często proliferują radialnie, w związku z czym przybierają kulistą lub elipsoidalną formę.
Szczególną, radialnie proliferującą strukturą są nowotworowe torbiele, które zresztą, niejednokrotnie, mają niezłośliwy charakter. Tkanka nowotworowa tworzy ścianę torbieli, której wnętrze wypełnione jest płynną treścią, o zróżnicowanym składzie: śluzowym, surowiczym, a niekiedy także krwistym.
Guzy nowotworowe przewodu pokarmowego mają na ogół gruczołowe pochodzenie (gruczolaki i gruczolakoraki) i najczęściej rosną w kierunku jego światła. Posiadają one różnej szerokości szypuły, które stanowią podstawę grzybiastych, bulwiastych, albo kalafiorowatych struktur. Notabene szerokość podstawy takiego nowotworu pozwala, już na wstępie, ocenić jego agresywność. Nowotwory z szypułą o wąskiej podstawie najczęściej nie są zbyt złośliwe. Szeroka podstawa uszypułowanego nowotworu jest często miejscem złośliwej proliferacji. Podobnego polipowato-bulwiastego czy kalafiorowatego kształtu bywają nowotwory pęcherza moczowego i trzonu macicy. Są to tzw. egzofityczne postaci nowotworu. Istnieją także formy odmienne - endofityczne, rozrastające się w obrębie ściany narządu lub jego miąższu i niejednokrotnie przechodzące na jego zewnętrzną stronę. Nacieczona nowotworowo ściana narządu, np. żołądka albo przełyku, jest z reguły usztywniona, nie poddająca się ruchom perystaltycznym, co bywa łatwe do uchwycenia w zwykłym badaniu rentgenowskim. Nowotwory złośliwe mogą przybrać postać drążących i często krwawiących wrzodów. Taką formę niejednokrotnie przybiera rak żołądka czy rak dolnego odcinka przełyku i wtedy, niestety, może być pomylony z wrzodem trawiennym (bywa leczony lekami przeciwwrzodowymi ze zgubnym skutkiem). Niektóre postaci raków tworzą bardzo głęboko drążące owrzodzenia (np. niektóre raki skóry). Owrzodzenia nowotworowe są rezultatem martwicy centralnej części nowotworu i jej zapadania się (swego rodzaju "implozji") w głąb tkanki. Wrzód nowotworowy ma silnie zaznaczone (łatwo dostrzegalne) brzeżne obwałowanie otaczające wewnętrzną "miękką" często martwiczą strukturę. Przypomina bardzo krater wulkaniczny. Nie wszystkie nowotwory pierwotnie są litymi guzami. Nie są nimi na przykład białaczki, czy inne choroby rozrostowe układu krwiotwórczego. Pojedyncze komórki białaczkowe rozsiane są przede wszystkim we krwi, jednak, tak jak inne komórki nowotworowe, mogą przedostawać się do narządów i tworzyć tam nacieki, które morfologicznie przypominają guzy pierwotne innych nowotworów.

 

Objawy

Nowotwór pierwotnie pojawia się i rozrasta w obrębie tkanki macierzystej. Przez różnie długi okres jego dzielące się komórki nie są w stanie przekroczyć rozmaitych wewnątrznarządowych naturalnych barier, które oddzielają od siebie poszczególne tkanki. Pierwotnie nowotwór nie jest nawet w stanie przekroczyć najbliższych warstw, znajdujących się w obrębie jednej tkanki, z której się wywodzi. Taka bardzo wczesna postać nowotworu złośliwego nosi nazwę raka miejscowego, albo raka nieinwazyjnego. Dopiero po jakimś czasie, w dalszym etapie rozwojowym, nowotwór jest zdolny do naciekania sąsiednich warstw tkanki macierzystej, a następnie innych, dalszych tkanek narządu. Na przykład raki, złośliwe nowotwory nabłonkowe, proliferują nie tylko w kierunku światła narządu, co jest dość oczywiste, bo niczym nie jest hamowane (stąd pospolitość raków o egzofitycznych formach), lecz także, choć już z większym trudem, rozrastają się w stronę przeciwną, w głąb narządu, pokonując przy tym różne fizyczne bariery w postaci zwartych strukturalnie warstw ściany narządu, szczególnie zaś łącznotkankowych i mięśniowych. Obecność nacieku nowotworowego w określonych (głębszych) warstwach tkanki macierzystej, stopień i zakres przekroczenia przezeń jej granic, naciekanie głębszych struktur narządu, wreszcie - pojawienie się nowotworu już poza granicą narządu, na jego zewnętrznej powierzchni - wszystkie te morfologiczne cechy nowotworu są wskaźnikami postępu choroby. Nowotwory złośliwe są w stanie pokonać naturalne bariery wewnątrznarządowe dzięki uruchomieniu mechanizmów proteolitycznych z udziałem tkankowych enzymów trawiących, zwłaszcza zaś proteaz. To właśnie dzięki proteazom oraz rozmaitym czynnikom wzrostowym nowotwory torują sobie drogę do dalszej narządowej i pozanarządowej penetracji. Zjawisko nowotworzenia ma ścisły związek z genetyką. Nowotwory pojawiają się w wyniku mutacji, błędów genetycznych zachodzących w poszczególnych komórkach zdrowej tkanki. W procesie nowotworzenia uczestniczą rozmaite geny: onkogeny, antyonkogeny (geny supresorowe), oraz geny naprawy DNA (tzw. geny mutatorowe). Każda zdrowa komórka ma w swoim zestawie genów tzw. protoonkogeny, które odgrywają kluczową rolę w komórkowych mechanizmach wzrostu, dojrzewania i różnicowania. Mutacje protoonkogenów powodują powstanie onkogenów. Onkogen, w przeciwieństwie do protoonkogenu, jest niewrażliwy na bodźce, które powodują jego wyłączenie. Onkogen więc dalej działa, choć już nie powinien. Steruje, już bez potrzeby, dalszą produkcją określonych białek, np. czynników wzrostu, czy też receptorów dla tych czynników, czego końcowym efektem są istotne zaburzenia wzrostu i różnicowania się komórki. Jednak samo pojawienie się onkogenów nie wystarcza do powstania nowotworowego klonu komórkowego. Konieczne są do tego dalsze mutacje i zaburzenia genetyczne pierwotnie zmienionej komórki. Tym razem dotyczą one genów supresorowych, których zadaniem jest hamowanie dalszych podziałów pierwotnie zmutowanych (a więc jakoś "popsutych") komórek oraz indukcja (zgodnie z określonym programem) ich śmierci (w mechanizmie apoptozy) oraz - genów naprawczych (mutatorowych), które sterują naprawą DNA zmienionego w wyniku mutacji. Najważniejszym znanym genem supresorowym jest gen p53. Jest to prawdziwy "strażnik genomu". To on hamuje podziały komórki i zezwala na uruchomienie układów naprawczych DNA. Jeśli systemy naprawcze zawodzą (na ogół wskutek kolejnej mutacji w komórce) - "zdrowy" gen p53 zmusza zmieniona komórkę do samobójstwa uniemożliwiając powielenie defektu. Jeśli jednak gen p53 sam ulegnie uszkodzeniu (oczywiście także w wyniku mutacji) - staje się możliwe dalsze oddziaływanie onkogenów, czego rezultatem jest powstanie nowotworowego klonu komórkowego (ugrupowania jednorodnych genetycznie zmienionych komórek). Pierwotnie zmutowana komórka nosi nazwę komórki macierzystej nowotworu. To od niej właśnie bierze swój początek nowotworzenie. Pojawienie się w zdrowej dotychczas komórce onkogenu nosi nazwę inicjacji nowotworowej. Inaktywacja antyonkogenu, prowadząca do odblokowania podziałów komórkowych, nosi nazwę promocji nowotworowej. Kolejne mutacje ostatecznie i nieodwracalnie prowadzą do konwersji zmutowanej komórki do komórki nowotworowej oraz do progresji nowotworu, a więc - naciekania tkanek i narządu oraz przerzutowania.
Komórka macierzysta nowotworu charakteryzuje się trwałą zdolnością do samo odtwarzania się i, co ciekawe, przejawy tej niezwykłej jej cechy nasilają się wraz z kolejnymi mutacjami. Jest to jednak okupione coraz mniejszą jej zdolnością do różnicowania się. Wbrew powszechnym sądom, nowotwór wcale nie składa się tylko z komórek macierzystych, a więc zdolnych do niczym nie hamowanych podziałów. Okazuje się, że te komórki stanowią jedynie kilka procent wszystkich komórek nowotworowych tworzących masę guza; reszta to tzw. komórki zejściowe nowotworu, w pewnym momencie zupełnie niezdolne do dalszych podziałów. Do pojawienia się w zdrowej tkance macierzystej komórki nowotworowej z jej zdolnością do samo odtwarzania się konieczne są określone mutacje genetyczne. Nie są one jednak wystarczające do powstania klinicznie istotnego nowotworu. Przypuszcza się, że w zdrowym organizmie stale powstają takie zmutowane komórki, które dzieląc się tworzą nowotworowy klon; nie mogą one jednak osiągnąć takiego stadium rozwojowego (fazy progresji), które stanowiłoby realne zagrożenie dla zdrowego organizmu. Warto pamiętać, że wszystkie (zdrowe i nowotworowe) szybko dzielące się komórki wymagają znacznie więcej energii niż inne komórki, które zakończyły cykl podziałów, muszą być obficiej odżywiane. Jeśli dowóz energii (substancji odżywczych, tlenu) jest niewystarczający, takie komórki muszą obumrzeć. I tak się właśnie dzieje w większości incydentów nowotworzenia. Żeby utrzymać się przy życiu, komórki nowotworowe powinny wytworzyć dodatkowe naczynia krwionośne (zjawisko angiogenezy), dzięki którym byłyby w stanie zapewnić sobie dostawę energii i pożywienia w odpowiedniej ilości. Ale naczynia krwionośne nie mogą być zawieszone "w próżni", muszą mieć odpowiednią podporę, czyli zrąb łącznotkankowy. Musi powstać odpowiednia anatomiczna struktura, fizycznie wspierająca nowotwór. Wiadomo, że częstotliwość podziałów komórek nowotworowych wyraźnie maleje wraz z ich oddaleniem się od naczynia krwionośnego, czyli od źródła energetycznego zasilania. Niedożywione komórki klonu nowotworowego obumierają. Do miejsca ich śmierci ściągają, tak jak w przypadku urazów, czy zapaleń - ustrojowi "sprzątacze" i "naprawiacze" - makrofagi, które pożerają martwe komórki klonu. Jednocześnie, w celach naprawczych makrofagi indukują tworzenie się naczyń krwionośnych oraz tkanki łącznej, co oczywiście jest skwapliwie wykorzystane przez te komórki nowotworowe, którym udało się przeżyć. Pojawienie się nowych naczyń krwionośnych oraz łącznotkankowego zrębu podporowego jest początkiem rozwojowego etapu, w którym nowotwór odzywa się klinicznie naciekając otoczenie i tworząc przerzuty. Szybkość podziałów nowotworu, który pozyskał własne unaczynienie, zwiększa się aż dwudziestokrotnie. Rozwój guza nowotworowego prowadzi do wytworzenia substancji hamujących lub wręcz porażających układ immunologiczny. Te substancje to rozmaite cytokiny, które na domiar złego powodują przewlekły stan zapalny ustroju i jego niedożywienie. Można więc rzec, że złośliwy nowotwór przejmuje w znacznym stopniu pobór energii i pożywienia, niewiele pozostawiając organizmowi, z którego się wyłonił i wyemancypował.

Leczenie

Leczenie nowotworów jest zróżnicowane i zasadniczo zależy od stopnia zaawansowania choroby. Czy można zapobiegać nowotworom? Oczywiście można  trzeba. Należy przede wszystkim unikać zagrożeń środowiskowych, albo przynajmniej zmniejszać ich oddziaływania. Zmiana stylu życia, zwłaszcza porzucenie nałogu palenia papierosów, przejście na bardziej zdrową dietę, na przykład dietę śródziemnomorską, schudnięcie i podtrzymywanie za pomocą codziennych ćwiczeń fizycznych dobrej kondycji - to elementarne zasady profilaktyki przeciwnowotworowej. Oczywiście, osoby z grup dużego ryzyka (najbliżsi krewni osób chorujących na raka) powinny poddawać się okresowym profilaktycznym badaniom przesiewowym, w krótszych odstępach czasowych niż inne osoby z populacji. Coraz więcej jest dowodów na to, iż niektóre substancje chemiczne mogą zapobiegać nowotworom. Na przykład tamoksyfen może zmniejszyć o niemal 50% ryzyko wystąpienia raka piersi u najbardziej narażonych kobiet. Dotyczy to raka posiadającego receptory estrogenowe. Podobne znaczenie w prewencji nowotworu piersi ma przyjmowanie raloksyfenu. Prawdopodobnie witamina E (ale nie beta-karoten) może zmniejszać ryzyko występowania niektórych nowotworów, także selen prawdopodobnie odgrywa pewną ochronną przeciwnowotworową rolę. Osoby rodzinnie zagrożone rakiem jelita grubego zażywające kwas acetylosalicylowy (aspirynę) wykazuja wyraźnie mniejszą zapadalność na nowotwór. Także nawrót choroby u osoby po wycięciu nowotworu, która stale zażywa aspirynę, zdarza się rzadziej. W leczeniu nowotworów stosuje się bardzo różne metody. W litych guzach najczęściej wykonuje się zabieg usunięcia nowotworu w zakresie - o ile jest to możliwe - zdrowych tkanek. Niejednokrotnie oprócz guza usuwa się także węzły chłonne z najbliższego otoczenia. Planowany zakres operacji oparty na przedoperacyjnych badaniach diagnostycznych może być w jej trakcie istotnie zmodyfikowany. W przypadku raka sutka nie zawsze wykonuje się mastektomię, czyli usunięcie piersi w całości. Coraz częściej zabieg sprowadza się do wycięcia guza. Bardzo ważny jest w tym wypadku wynik badania histopatologicznego wykonanego śródoperacyjnie. Leczenie chirurgiczne może być tradycyjne lub w niektórych przypadkach endoskopowe. Guz może być nieoperacyjny z rozmaitych przyczyn. Najczęściej z powodu obecności odległych licznych przerzutów. Jeśli jednak wielkość guza i usytuowanie pozwala na jego skuteczne wycięcie, to operację często wykonuje się, nawet jeśli stwierdzi się obecność kilku odległych przerzutów. Ogniska przerzutowe powinny być szybko usunięte, chirurgicznie lub za pomocą innych radykalnych metod leczenia. Lokalizacja guza i kierunek wzrastania ma znaczenie w podejmowaniu decyzji o zabiegu chirurgicznym i jego zakresie. W przypadku raka płaskonabłonkowego płuca - jeśli guz umiejscawia się tuż przy rozwidleniu tchawicy - operacji się w ogóle nie wykonuje. Dostęp do nowotworu może znacząco ograniczać konieczny zakres operacji. Tak się na przykład zdarza w nowotworach ośrodkowego układu nerwowego. Zakres operacji limitowany jest dostępem do zmiany chorobowej oraz np. bliskością najważniejszych ośrodków - zawiadujących podstawowymi funkcjami organizmu Miejscowe naciekanie nowotworowe kilku sąsiednich narządów w zasadniczym stopniu ogranicza możliwości chirurga. Możliwość radykalnego leczenia nowotworów daje nie tylko chirurgia, ale także radioterapia. Współcześnie stosuje się zarówno teleterapię (naświetlanie z pól zewnetrznych) jak i brachyterapię (napromieniowanie wewnątrz organizmu - śródtkankowe, kontaktowe i dojamowe). Najczęściej wybiera się technikę megawoltową, przyspieszacze liniowe, strumienie neutronów. Coraz mniejsze znaczenie ma w leczeniu nowotworów stara technika z użyciem lampy kobaltowej. Bardzo szybko rozwija się brachyterapia, której istota polega na umieszczaniu źródeł promieniowania wewnątrz guza lub w jego najbliższym otoczeniu. Dzięki tej metodzie można podać bezpiecznie dużą dawkę promieniowania z oszczędzeniem tkanek otoczenia. Zastosowanie naświetlania nowotworu możliwe jest tylko wówczas, gdy jest on wrażliwy na promieniowanie. Także istotna jest tu tolerancja tkanek otoczenia guza na ten sposób terapii. Kolejną metodą leczenia nowotworów jest chemioterapia. Jest ona metodą z wyboru w białaczkach i rozsianych chłoniakach. Także nieoperacyjne lite guzy, szczególnie w fazie znacznego rozsiania, mogą być poddane leczeniu chemicznemu. Współcześnie stosuje się tzw. kursy lecznicze, wielolekowe, stosowane w określonych odstępach czasowych. Coraz częściej znajdują zastosowanie terapie megadawkowe, polegające na podaniu na wstępie leków w maksymalnych dawkach. To leczenie na ogół bywa kończone przeszczepieniem szpiku lub pierwotnych komórek hematopoetycznych. Niektóre nowotwory poddają się leczeniu hormonalnemu. Należą do nich rak piersi i rak gruczołu krokowego.
Współczesna onkologia często sięga do leczenia skojarzonego. Łączy się leczenie chirurgiczne z radioterapią i chemioterapią, które są uzupełniającymi technikami leczniczymi. Ich celem jest całkowite usunięcie nowotworu, w tym najmniejszych przerzutów i komórek krążących. Niekiedy, w niektórych nowotworach, na początku stosuje się krótkotrwałą chemioterapię, a następnie dokonuje się wycięcia guza. Wstępna chemioterapia służy zmniejszeniu masy guza i łatwiejszemu jego wycięciu. Nie jest to metoda rozpowszechniona ani też wystarczająco akceptowana przez chirurgów, zwłaszcza chirurgów nie będących onkologami. Oprócz metod leczniczych, traktowanych jako "tradycyjne" (leczenie chirurgiczne, radioterapia i chemioterapia), znajdują dziś zastosowanie inne metody oparte na najnowszych osiągnięciach i odkryciach w dziedzinie immunologii, biotechnologii i genetyce. Niewykluczone, że te nowoczesne i ultranowoczesne techniki w przyszłości całkowicie zastąpią tradycyjną chirurgię, radio- i chemioterapię. Coraz częściej sięga się po rozmaite cytokiny, które wykazują wyraźnie przeciwnowotworowe działanie. Sa to interferony, interluekina 2, czynnik marwicy nowotworów, oraz budząca ogromne nadzieje interleukina 12. Próbuje się także stosować szczepionki przeciwnowotworowe, zwiększające aktywność układu immunologicznego wobec nowotworu. Są to szczepionki autologiczne (autogenne), sporządzone z wyizolowanych "czystych" komórek z guza chorego, allogeniczne wywodzące się z hodowli komórek nowotworowych, wreszcie - szczepionki złożone z antygenów związanych z nowotworami, wykazujących znaczącą immunogenność. Rozwija się też kolejny kierunek leczenia nowotworów: terapia genowa. Za pomoca nośników (tzw. wektorów) - wirusowych (retrowirusy i adenowirusy) oraz innymi technikami z pominięciem tych nośników, wprowadza się do komórek nowotworowych geny cytokin, które wydzielone pobudzają układ immunologiczny do walki z nowotworem. Inna metoda polega na podaniu do komórki prawidłowego antyonkogenu, hamujacego podziały komórkowe, np. "zdrowego" genu p53. Leczenie genem p53 przyniosło już korzystne efekty w hamowaniu rozwoju raka płuca i jajnika. W zwalczaniu nowotworów znajdują zastosowanie substancje hamujące angiogenezę oraz zmniejszające aktywność proteaz. Dzięki tym bardzo nowoczesnym metodom próbuje się ograniczyć możliwości ekspansji nowotworu. Skuteczność radykalnej terapii nie jest jeszcze duża, choć w niektórych nowotworach, zwłaszcza wcześnie wykrytych, może osiągnąć nawet 90%. W wielu przypadkach możliwa jest jedynie terapia ograniczona, zwana paliatywną. Składają się na nią techniki zmniejszające wielkość guza (metody chirurgiczne, w tym laseroterapia oraz radioterapia i chemioterapia), udrażniające np. drogi żółciowe (wycięcie części guza i założenie stentu), czy duże oskrzela (laserowe wycięcie egzofitycznych form w oskrzelu z - niekiedy - założeniem stentu), albo po prostu omijające guz (zespolenia dróg żółciowych z jelitem cienkim omijające nieoperacyjny guz trzustki, czy guz wnęki watroby). Oprócz leczenia zmniejszającego wielkość guza i stopień naciekania narządowego do terapii paliatywnej zalicza się leczenie farmakologiczne zmniejszające miejscowe i ogólne skutki choroby nowotworowej. Niezwykle ważną rolę spełnia leczenie przeciwbólowe (analgetyczne). Stosowane są różne leki z różnych grup, poczynając od słabo działajacych niesteroidowych leków przeciwzapalnych po preparaty opioidowe słabe (tramadol) i silne (fentanyl, morfina) włącznie. Leczenie przeciwbólowe musi być skuteczne, co oznacza, że chory powinien być uwolniony od bólu. Leki przeciwbólowe łączy się często z lekami przeciwdepresyjnymi, które oprócz poprawiania nastroju chorego mają także nieswoiste oddziaływania poprawiające skuteczność analgetyków. Niekiedy, w rzadkich przypadkach, tradycyjna terapia przeciwbólowa zawodzi. Konieczne jest wtedy np. podawanie leków do kanału rdzeniowego przez zamieszczony na stałe cewnik. W zaawansowanych nowotworach chorzy są wyniszczeni, wykazują niechęć, a nawet wstręt do jedzenia. W celu zmniejszenia objawów wyniszczenia podaje się deksametazon, hamujący aktywność prozapalnych cytokin odpowiedzialnych za ten stan. Ważne jest zwalczanie tak często występujących objawów, jak nudności, wymioty i zaparcia. Stosuje się między innymi leki pobudzające perystaltykę oraz centralnie (w mózgu) działające środki przeciwwymiotne, szczególnie zaś ondansetron (Zofran). Niektóre są wywołane nadmiarem wapnia we krwi spowodowanym przerzutami do kości. Konieczne jest niekiedy podawanie bifosfonianów, np. klodronianu (Bonefos) lub pamidronianu (Aredia), skutecznie obniżających stężenie wapnia we krwi. Bardzo częstym objawem towarzyszącym zaawansowanej chorobie nowotworowej jest przewlekła niedokrwistość spowodowana zahamowaniem czynności szpiku. Podawanie preparatów żelaza nie znajduje w takich razach żadnego uzasadnienia. Próbuje się w wybranych przypadkach stosować czynniki pobudzające hemopoezę (np. erytropoetynę). Częściej jednak stosowane są transfuzje krwi. Terminalnie chory pacjent powinien być otoczony kompleksową opieką zespołu terapeutycznego, posiadającego odpowiednie kwalifikacje. Leczenie może się odbywać w domu albo w hospicjum, dziennym albo całodobowym, w którym poza leczeniem farmakologicznym i kwalifikowaną opieką pielęgniarską pacjent będzie wspierany przez psychologów i kapłanów. Do chorego umieszczonego w całodobowym hospicjum musi mieć także przez całą dobę dostęp jego rodzina.

Czynniki

Nowotwory są chorobami spowodowanymi mutacjami genetycznymi komórek. Ważne jest pytanie, co te mutacje powoduje? Jakie są czynniki sprzyjające mutacjom?. Współczesna nauka zidentyfikowała liczne czynniki rakotwórcze, tzw. karcynogeny. W większości są to substancje chemiczne, szczególnie powszechnie znane produkty smoły tytoniowej wolne rodniki, benzopiren, aminy aromatyczne, nitrozaminy. W dymie tytoniowym znajduje się co najmniej kilkadziesiat karcynogenów uznanych za szczególnie niebezpieczne. Do czynników, które sprzyjają mutacjom wiodącym do nowotworzenia, należą rozmaite substancje nieorganiczne, z którymi ludzie często stykają się zawodowo: arsen, chrom, nikiel, związki aromatyczne: antraceny, związki smołowate. Bardzo silnym karcynogenem jest azbest. Spośród surowców naturalnych na pierwszy plan wysuwają się takie karcynogeny, jak aflatoksyna czy kwas arystocholowy. Bardzo silnymi karcynogenami są promienie ultrafioletowe, sprawcy aż 90% nowotworów skóry. Inne promienie jonizujące, szczególnie zaś rentgenowskie wykorzystywane do badań diagnostycznych oraz stosowane w leczeniu przeciwnowotworowym sprzyjają ujawnieniu się innych nowotworów, najczęściej chłoniaków, a także białaczek. Oprócz związków chemicznych także niektóre drobnoustroje są uważane za ważne czynniki rakotwórcze. Bez wątpienia Papillomavirus jest sprawcą raka szyjki macicy. HCV wirus zapalenia wątroby typu C - może spowodować raka pierwotnego wątroby. Z całą pewnością Helicobacter pylori jest silnym czynnikiem rakotwórczym powodującym raka żołądka. Wirus Epstein-Barra jest biologicznym karcynogenem powodującym ziarnicę złośliwą oraz nowotwory nosa i gardła.
Rodzinne występowanie niektórych nowotworów jest zjawiskiem znanym od lat. Współczesna genetyka dostarczyła wielu informacji na temat dziedziczenia skłonności do nowotworzenia. Do nowotworów silnie dziedzicznie uwarunkowanych (mutacje genetyczne dziedziczone są autosomalnie dominująco) należą: rak piersi i rak jajnika (są one spowodowane mutacją genów BRCA1 i BRCA2), rak jelita grubego (mutacja genu APC lub genu HNPCC), siatkówczak (mutacja genu RB). Mutacja genu p53 jest powodem rodzinnego występowania raków piersi, mięsaków, glejaków. Rodzinne występowanie nowotworów może być spowodowane także defektami genetycznymi o umiarkowanej lub niskiej penetracji, ale wzmocnionymi przez oddziaływania czynników środowiskowych, szczególnie zaś stylu życia. Zwłaszcza idzie tu o palenie papierosów. Ten nałóg ma znaczący udział w powstawaniu aż 40% wszystkich nowotworów złośliwych. Najsilniej zależne od palenia papierosów są raki płuca, krtani, przełyku, pęcherza, nerki i trzustki. Uważa się, że kobiety palące papierosy częściej zapadają na raka macicy. Palenie ma udział w rozwoju takich nowotworów złośliwych jak: rak żołądka, rak jelita grubego, rak gruczołu krokowego. Szczególną zależność od palenia wykazują raki płuca (zwłaszcza rak płaskonabłonkowy). Aż 85% zgonów na raka płuca dotyczy palaczy. Wypalanie 20 papierosów dziennie powoduje, że narażenie palacza na raka płuca zwiększa się niemal 10-krotnie w porównaniu z osobą niepalącą. Bierni palacze (osoby niepalące przebywające wśród palaczy) są istotnie bardziej narażeni na raka płuca niż osoby nie mające kontaktu z dymem tytoniowym. Nieprawidłowa dieta, szczególnie bogata w tłuszcze zwierzęce, może sprzyjać nowotworom jelita grubego, raka macicy i gruczołu krokowego. Ryzyko wystąpienia tego nowotworu zwiększa się przy nadmiernym piciu alkoholu, zwiększonym spożyciu mięsa, szczególnie - czerwonego. Bez wątpienia nadwaga i otyłość sprzyjają nowotworom, szczególnie silny jest związek otyłości i nowotworów występujących u kobiet: raka piersi i dróg rodnych. Otyli mężczyźni częściej niż szczupli chorują na raka gruczołu krokowego. Wysiłek fizyczny działa ochronnie i zmniejsza nowotworzenie. Zmniejszenie aktywności fizycznej prawdopodobnie zwiększa ryzyko raka jelita grubego. Hormonalna terapia zastępcza, oparta na estrogenach, może mieć znaczenie w powstawaniu nowotworu trzonu macicy. Mieszanka estrogenów i progesteronu w tym ważnym względzie wydaje się być bezpieczna.